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12月8日，今年5月履新的北京市衛計委主任雷海潮，在中國衛生經濟學會年會上通報瞭北京醫改實施8個月以來的成效。
8個月前，時任北京市衛計委主任的方來英在3月22日與北京市發改委、人社局聯合舉辦的發佈會上宣佈，以取消公立醫院藥品加成為主要內容的“醫藥分開”改革將在北京全面推開台中坐月子中心費用。
4月8日，北京正式開啟“醫藥分開”綜合改革。取消藥品加成是全國幾百個醫改試點城市從2011年就開始探索的改革舉措。為瞭捋順公立醫院補償機制，按照全國醫改時間表，2017年全國所有公立醫院都要取消藥品加成，以便“騰龍換鳥”提升醫療服務價格。因此，北京市取消藥品加成完全在政策預期之內。
真正讓人眼前一亮的是北京首創的、替代瞭掛號費和診療費的“醫事服務費”。小小一張表格，試圖直接借助醫保報銷杠桿和強烈的醫療服務價格分級信號，將分級診療和取消藥品加成後必須完成的醫療服務價格調整合二為一。
“與改革前相比，北京三級醫院平均住院日縮短瞭1天。”這是雷海潮在12月8日的通報中扔出的重磅數據。在通報數據後，他忍不住感嘆：“平均住院日縮短1天，在北京是什麼概念？大概相當於過去5到7年才能夠取得的成效。”
看到北京“醫藥分開”綜合改革的成果，一些較早探路醫療服務價格調整和分級診療，但仍受困於此的醫改試點地，恐怕要暗自慨嘆自己“起瞭個大早，趕瞭個晚集。”
北京分級診療成績單
“今年4月份啟動醫藥分開綜合改革以來，扭轉瞭近20年來社區衛生服務診療工作量在構成比上一直呈下降的局面。”雷海潮說。
結合12月8日的通報上下文來看，這裡的診療工作量即為門急診量。雷海潮公佈的數據顯示，8個月來，北京三級醫院門急診量下降瞭12%，二級醫院降瞭3%左右，一級醫院和社區服務中心上升瞭15%到16%。
其中，東城、西城、海淀、朝陽等北京核心城區一級醫院和社區服務中心門急診量上升瞭20%到25%。
而按照月度分析，三級醫院的門急診量每個月都呈下降10%到12%趨勢，且這下降趨勢至今仍在保持。
“隨著改革的深入，社區和基層診療工作量的上升會更加穩定明顯。”雷海潮說。
更值得註意的是北京三級醫院平均住院的變化。
“現在北京三級醫院的平均住院日穩定在7天到7.5天的水平。”雷海潮說。
改革之前，北京的三級醫院的平均住院日為8.6天。改革第一周後，就下降到7.9天，第二周進一步下降到7.5天，第三周下降到6.9天。據雷海潮介紹，改革後的平均住院日有一周曾下降到6.1天。
“平均住院日縮短1天，在北京是什麼概念？大概相當於過去5到7年才能夠取得的成效。”雷海潮感嘆。
他視平均住院日下降為北京住院服務效率的提高。而之所以會出現這樣的結果，是因為在三級醫院門急診量減少的情況下，加快床位周轉才能在財務平衡上有更好的表現。
除瞭強調在不同層級醫療機構之間分級診療，北京還特別強調在醫院內部形成分級診療的就醫秩序。
從醫療機構內部來看，北京副主任醫師以上的門急診量台中做月子中心下降瞭12%，其中副主任醫師下降8.6%，主任醫師下降瞭23%。
“主任醫師的專傢號比以前更容易得到，患者在副主任醫師和主任醫師那裡能夠有更多診療和溝通交流時間。”雷海潮強調，一定的醫患溝通交流時間是醫療質量安全和良好醫患關系的前提。
費用下降，患者滿意度上升
與北京分級診療成效相對應的，是北京醫藥費用控制成效。
“從4月份改革以來，北京地區醫藥費用的總增幅是近20年以來的最低。”據雷海潮介紹，參加改革的醫療機構，今年以來的費用增幅不到3%。
其中，三級醫院的費用增幅為1.6%，二級醫院為2%，增長最多的是社區服務中心和一級醫院。
“但社區服務中心和一級醫院費用的增加，主要是由於病種變化和服務量增加帶來的。”雷海潮說。
雷海潮還公佈瞭國傢統計局北京調查總隊和北京市統計局對北京的二台中市月子中心三級醫院、社區衛生服務中心所做的患者調查。
雷海潮稱，從患者調查反饋來看，在二三級醫院，患者對分級診療的支持度達到瞭82%。對於包括醫事服務費在內的醫療服務價格調整，支持率達到84%。在二三醫院就醫的整體滿意度達到瞭90%。
此外，對100個社區衛生服務中心台中月子中心評鑑調查的結果顯示，患者對包括分級診療在內的改革整體支持率超過90%，在社區衛生服務中心就診的滿意度達到99.6%。
“這是歷史上患者評價最高的一次調查結果。從這個角度來說，分級診療、醫藥分開綜合改革得到瞭患者的支持和參與。”雷海潮說。
分級診療的北京路徑
與其他地方一樣，北京的分級診療也是借助醫聯體建設等多種方式，提升基層能力。
健康點記者瞭解到，北京的醫聯體建設從2013年開始啟動，在時間上領先全國。57個醫聯體覆蓋北京16區，每個醫聯體都是在北京各行政區內規劃設置，醫聯體不是自由聯合，而是由區政府出面統一規劃。
除瞭組建醫聯體，北京還試圖通過醫生多點執業幫助基層提升“軟件”能力。雷海潮介紹，從2011年起，北京已有接近15000名醫生註冊瞭多點執業。
在提升基層能力的同時，北京通過優化診療流程、完善藥物配備、允許長處方等方式提升基層對患者的吸引力。
健康點瞭解到，北京地區有330多傢社區服務中心，目前已有218所實行先診療後結算。
而對於糖尿病、高血壓等四類慢性病，北京將其使用的105種慢病藥品全部配送到基層。
“實際上我們已經打通瞭一二三級醫療機構醫保報銷的品種目錄。”雷海潮說，由於基層醫療機構藥房面積有限，為防止缺藥少藥，北京建立瞭缺藥登記制度。如果患者到社區就診時沒有相應藥品，登記後，一般能夠在48到72小時配送到傢。
在傢庭醫生簽約方面，目前北京有3400多個傢庭醫生團隊，6700多名傢庭醫生。雷海潮公佈的數據顯示，目前北京的傢庭醫生簽約服務率接近40%，老年人和慢病重點人群簽約服務率已經超過90%。
與上述鋪陳已久的長效機制相比，醫事服務費顯然是借綜合醫改“東風”新祭出的利器。
北京究竟從什麼時候開始謀劃醫事服務費方案目前不得而知。但這個思路的萌芽有跡可循。
早幾年前，北京取消瞭“點名的專傢門診”掛號方式。這也就意味著患者掛號隻能選職稱等級，而不能點名。
此外，北京將中華醫學會及其他在國內較知名的專科醫生組成知名專傢團隊。一個團隊中有一名首席專傢，配備7到8名不同層級的醫師，如果患者選擇專傢團隊掛號，第一接診人就是高年資的住院醫師或主治大夫，如果他解台中產後之家推薦決不瞭問題，再轉上級醫師。
雷海潮表示，這樣才能使專傢有精力診斷那些更有臨床診療和研究價值的患者。
醫事服務費的設置就繼承瞭這種分級思路。雷海潮表示，醫事服務費釋放瞭4個分級信號。
首先是定價信號。醫事服務費在一二三級醫療機構的收費水平不一樣，三級醫院50元，二級醫院30元，一級醫院和社區20元。
其次是醫保報銷信號。經過報銷以後，患者個人支付的醫事服務費，在三級醫院是10元，二級醫院是2元，一級醫院和社區是1元。醫保引導患者到基層醫療機構服務。
第三是不同職稱級別的醫事服務費的差別。隨著醫師職稱的提高，費用逐步增加。這種設計是試圖告訴公眾，要慎重利用副主任醫師和主任醫師的臨床服務。
相應的第四個信號即是同一醫療機構級別內，不管患者選擇哪一級的醫師，醫療保險的支付標準恒定。這就引導患者更多選擇普通門診，而不是不管病情，盲目湧向副主任醫師和主任醫師。
雷海潮表示，北京在2012年改革試點時，三級醫院醫事服務費個人隻需負擔2元，如果完全沿用那套方案，是不可能出現今年改革之後的分級診療局面和效果的。
“我們著重在改革過程中，推動三醫聯動。”雷海潮表示，北京的醫藥分開是真正幾個部門共同聯動，聯手推進的。
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